Jaakko Pihlajamaki
        

Elämää Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä

Sairaanhoitopiirin johtajan Jaakko Pihlajamäen blogi, jossa käsitellään sairaalaan liittyviä asioita.


 


26.6.2018 9.28

SOTEA NETTIKESKUSTELUSSA

Helsingin Sanomissa syntyi sosiaali- ja terveysvaliokunnan suureen aikatauluriitaan päättyneestä kokouksesta kertovan uutisen jälkeen laaja nettikeskustelu. kaiken kaikkiaan 358 puheenvuoroa on käytetty (keskustelu on toki edelleenkin auki). Keskustelupolkuja oli useita. Jonkun verran mukana on kahdenkeskisiä vänkäämisiä; ehkä puolisen tusinaa kirjoittajaa on ollut erityisen aktiivisia keskustelijoita. Käyn läpi keskustelun kulun omalta osaltani, koska siitä syntyi mielestäni ihan kohtuullinen kertauskurssi siitä, miksi SOTE-uudistusta Suomessa tehdään.

A toivoi: ”Joku voisi kirjoittaa hyvän lyhyen tiivistelmän miksi tarvitaan sote uudistus vaikka suomalaisesta terveydenhuollosta kannattaa nyt olla kiitollinen ja ylpeä.”

Ensin ajattelin, että toivomus on retorinen, mutta sitten tuli mieleen, että ehkä joku ihan tosissaan toivoo tiivistelmää perusteluista. Niinpä kirjauduin Hesariin omalla nimelläni (yleensä olen kirjautuneena nimimerkillä), ja koetin antaa asiantuntijatiivistelmän: ”Koetan sairaanhoitopiirin johtajan näkökulmasta esittää lyhyen tiivistelmän. Sote-uudistuksella tähdätään ainakin seuraavien ongelmien ratkomiseen: Ensinnäkin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä on hajanainen. Palveluiden parempi integroiminen, yhteensovittaminen oli yksi lähtökohta koko uudistukselle. Integraatiota halutaan toteuttaa 1) muuttamalla ohjausjärjestelmää siten, että yksi vastuullinen viranomainen järjestää niin sosiaali- kuin terveydenhuollon palvelut niin perus- kuin erikoistasolla kussakin maakunnassa (järjestämisen integraatio); 2) muuttamalla rahoitusjärjestelmää siten, että palvelujen rahoitusta tarkastellaan kokonaisuutena maakunnittain, kun tällä hetkellä rahoitusvastuu on jokaisella kunnalla (rahoituksen integraatio), 3) rakentamalla tietojärjestelmäkokonaisuudet palvelemaan koko sosiaali- ja terveydenhuoltoa (tiedon integraatio) sekä 4) määrittämällä sopivat palveluketjut ja kokonaisuudet (palveluiden integraatio). Itse olisin toivonut myös tuotannon integraatiota, joka alun perin - 12 vuotta sitten - oli keskeisin osa uudistusta. Siinä palvelukokonaisuuksien tuotanto olisi toteutettu maakunnittain yhden johdon ja yhden budjetin alaisuudessa. Tästä integraatiotasosta luovuttiin monituottajamallin hyväksi. Integraatio sinänsä palvelee paremman palvelun toteuttamista monia palveluja käyttävän asiakkaan kannalta sekä entistäkin tarkoituksenmukaisempaa resurssien käyttöä (millä halutaan helpottaa väestörakenteen muutoksen aiheuttamaa ns. kestävyysvajetta). Toiseksi suomalainen terveysjärjestelmä on poikkeava siinä suhteessa, että se vahvistaa sosioekonomista jakautumista pikemmin kuin tasoittaa sitä. Tämä on eurooppalaisessa kontekstissä täysin poikkeavaa. Syynä on ennen muuta hyvin organisoitu työterveyshuolto, joka tuottaa potilaalle asiakkaalle ilmaispalveluja, kun työterveyshuollon ulkopuolisessa terveydenhuollossa asiakkaalla on omavastuuta rahoituksesta.”

B kiitti tekstistä ja jatkoi ”Käsittääkseni monituottajamalliin päädyttiin juuri kestävyysvajeen vuoksi, kun pelkkä julkisen sektorin integraatio ja kapasiteetin kasvattaminen todettiin ansantaloudellisesti niin hintavaksi operaatioksi, ettei siihen ollut mahdollisuuksia. Tätä puoltahan Martti Hetemäki on valaissut parissakin artikkelissaan VM:n verkkosivuilla.”

Vastasin: ”Se, miten monituottajamallissa onnistutaan, riippuu aika paljon siitä, millaiset työvälineet järjestäjä-maakunta pystyy ottamaan käyttöön tuotannon ohjaamisessa. Suurin uhka on eri tuottajien hallitsematon talousperusteinen osaoptimointi, joka saattaa johtaa huonosti toimiviin palvelukokonaisuuksiin ja potilaan epätarkoituksenmukaiseen siirtelyyn tuottajalta toiselle. Lakiesitysten vastaus tähän ongelmaan on toisaalta yhdessä potilaan/asiakkaan kansa laadittava palvelusuunnitelma ja toisaalta sen päätöksen sisältö, jolla tuottaja hyväksytään tuottajaksi. Integroidussa julkisessa tuotannossa osaoptimointi on helpommin taklattavissa, mutta ei sitäkään voi kiistää, etteikö hallitulla kilpailulla ole sekä laatua että resurssien käytön tehokkuutta parantava vaikutus.”

C jatkoi: ”Professori Lasse Lehtosen mukaan (US 28.5.2017) tilaaja-tuottaja -mallin ongelma on se, ettei sen ole voitu osoittaa tuottavan paremmin terveyttä taikka alentavan terveydenhuollon kustannuksia, mutta johtavan sen sijaan helposti osaoptimointeihin. Lehtonen kirjoittaa edelleen, että Englannissa NHS teki päätöksen luopua tilaaja-tuottaja -mallista jo maaliskuussa 2017.”

Katsoin tässä vaiheessa järkeväksi taas selkiyttää peruskäsitteistöä: ”On syytä painottaa, että Suomessa ei tavoitella tilaaja-tuottaja -mallia, vaan järjestäjä-tuottaja-mallia. Maakunta järjestäjänä ei tilaa palveluita yhdeltäkään tuottajalta, vaan valinnan vapauteen kuuluvissa palveluissa antaa hallintopäätöksillä tuottajille oikeuden tuottaa palveluita maakunnalle. Asiakkaat sitten valitsevat tuottajan tuotanto-oikeuden omaavista joko suoran valinnan listautumisena tai antamalla maakunnan maksusitoumuksen palvelun tuottajalle (asiakasseteli, henkilökohtainen budjetti). Järjestäjä on onnistunut tehtävässään, jos se pystyy järjestämään palveluille niin vahvan tuottajajoukon, että perustuslain mukainen oikeus palveluihin toteutuu jokaisen palveluita tarvitsevan kohdalla. Maakunnan oman liikelaitoksensa maakuntajärjestäjä voi velvoittaa tuottamaan palveluita, mutta siinäkään en puhuisi tilauksesta vaan määräyksestä. Hallintopäätöksestä riidellään hallinto-oikeudessa. Jos kysymyksessä olisi normaali markkinoilla tapahtuva tilaus, riitely tapahtuisi markkinaoikeudessa.”

Vastaukseni siitä, ettei meille olla tekemässä tilaaja-tuottaja-mallia, ei tyydyttänyt, vaan C jatkoi:  ”Koska uuden tilaaja-tuottaja -malliin perustuvan järjestelmän käyttöönotolle ei ole terveydenhuollollisia perusteita - ainakaan kukaan ei ole niitä tähän mennessä esittänyt - niin miksi tällaista riskialtista järjestelmää tarjotaan korvaamaan nykyinen laadukas, kustannustehokas ja riskitön terveysjärjestelmä, jota voitaisiin näistä lähtökohdista kehittää vieläkin paremmaksi? Tähän ei ole kukaan toistaiseksi esittänyt mitään järkevää syytä, ei edes arvoisa herra Pihlajamäki, joka toimii erään sairaanhoitopiirin johtajana.”

Näin hyväksi vielä vastata ja kerrata fundamentit: ”Koetan koota perusteluita: 1) Terveydenhuollon ja sosiaalihuollon asiakaskunnassa on paljon päällekkäisyyttä (mm. vanhustenhuollon, päihdehuollon ja mielenterveystyön alueella). Siksi on tärkeätä nykytilannetta paremmin ja systemaattisemmin integroida sosiaali- ja terveydenhuolto (ns. horisontaalinen integraatio). 2) perustaso ja erikoistaso hoitaa samoja potilaita usein prosessinomaisesti, jolloin on tärkeätä johtaa prosessia kokonaisuutena. Tätä palvelee ns. vertikaalinen integraatio, jota tavoitellaan. 3) järjestäjällä ja tuottajalla on erilaiset tehtävät. Järjestäjän rooli on poliittishallinnollinen, tuottajan tehtävä on tuotannollistaloudellinen ja professionaalinen. Siksi on järkevää eriyttää nämä tehtävät. 4) Järjestäjäviranomaisena yksittäinen kunta on useimmissa tapauksissa niin asukasmääriensä kuin taloutensakin suhteen liian pieni, jos halutaan pitää kuitenkin kiinni kunnan perustuslainmukaisesta itsehallinnollisesta luonteesta. Siksi on järkevää ottaa järjestämistehtävä pois kunnilta. 5) voimakkaammalla valtion ohjauksella voidaan turvata palveluiden tasapuolisempi saatavuus eri sosioekonomisille ryhmille ja alueille. 6) Monituottajamallin avulla pyritään mobilisoimaan suurempi määrä resursseja julkishallinnon järjestämään sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Sosiaali- ja terveyspalvelujen kysyntä aivan sosiaali- ja terveydenhuollosta riippumattomista syistä arvomuutoksen ja digitalisaation vuoksi konsumeroituu ja yksilöllistyy, joten jollakin tapaa järjestelmän on reagoitava muutokseen.”

Tämäkään ei C:tä vielä tyydyttänyt, vaan sain vastattavaksi joukon yksilöityjä kysymyksiä: ”1) Miten horisontaalinen integraatio muka onnistuu hallituksen SOTE-mallissa paremmin kuin nykyään, kun yksityisillä ei ole oikeutta tehdä viranomaispäätöksiä? Lisäksi asiakassuunnitelman velvoittavuushan poistuu hallituksen vastineen mukaan, joka edelleen heikentää integraatiota. Ja miksi nykyjärjestelmää kehittämällä ei voisi päästä parempaan horisontaaliseen integraatioon, Eksoten esimerkin mukaisesti?
2) Hallituksen SOTE-mallissa vertikaalinen integraatio rikkoutuu, koska perusterveydenhoito maksetaan kapitaatiokorvauksilla, mutta erikoissairaanhoito maksetaan maakunnan pussista. Tämä luo ilmeisen insentiivin vyöryttää kustannuksia perusterveydenhoidosta erikoissairaanhoitoon ja kääntäen.
3) Tästä eriyttämisestä ei ole kovin hyviä kokemuksia niistä maista, joissa tilaaja/järjestäjä-tuottaja -mallia on jo kokeiltu (Ruotsi, Englanti). Englannissa on jo tehty päätös luopua tilaaja-tuottaja -mallista maalikuussa 2017. 4) Tästä olen samaa mieltä, sillä tarvitaan ainakin pienten kuntien tapauksessa leveämmät hartiat. Mutta tässäkin on jo menestyksellä kokeiltu kuntayhtymiä, esim. Eksote. 5) Jos kerran tarvitaan voimakkaampaa valtion ohjausta, niin miksi ei kehitetä nykyjärjestelmää niin, että järjestäjänä toimii valtio ja kunnat toimivat sitten tuottajina? Mihin silloin tarvitaan maakuntia? 6) Miksi monituottajamallin sijaan ei panosteta julkiseen terveydenhoitoon, jotta sen kapasiteetti vastaisi paremmin kysyntää? Tämä olisi paljon yksinkertaisempaa, eikä vaatisi riskialtista järjestelmämuutosta, kuten hallituksen SOTE-esitys edellyttää.
Toistan vielä kysymykseni: miksi hallituksen SOTE-malli on niin paljon erinomaisempi verrattuna siihen vaihtoehtoon, että sen sijaan kehitettäisiin nykyistä järjestelmää, että ollaan valmiita ottamaan se suuret riskit, mitkä näin suureen järjestelmämuutokseen väistämättä sisältyvät? Esittämäsi, sinänsä asialliset perustelut, eivät nyt vastanneet tähän oleelliseen vertailuun näiden kahden vaihtoehdon välillä.”

Vastasin: ”1-2) Olen itsekin sitä mieltä, että hallituksen malli ei parhaalla tavalla tue integraatiota. Vastasin lähinnä kysymykseen: "Miksi muutosta tehdään?" Siihen yksi vastaus on: "Jotta integraatio olisi parempi". Eksoten malli on hyvä, ja se perustuu nimen omaan tuotannon integraatiolle, jossa yksityisiä palveluja käytetään puhtaasti "alihankkijoina" täydentämään julkista palvelua. 3) Tilaaja-funktio on eri kuin järjestäjä-funktio. Ei NHS:ssäkään olla järjestämistehtävää antamassa tuottajalle. 5) Toki oltaisiin voitu tehdä kuntayhtymäpohjainen malli. Kuntayhtymässä on demokratian kannalta ongelmaa mm. siinä miten kuntien itsehallinto niissä toteutuu. Perustuslakivaliokunta aika perusteellisesti pohti kuntayhtymämallia viime eduskuntakaudella ja päätyi pitämään kuntaa suurempaa itsehallintoaluetta tai koko sote:n valtiollistamista perustuslain kannalta parempina vaihtoehtoina, 6) Mm. Tuomas Pöysti veti julkisen ja yksityisen rajaviivan sen toiminnan, joka saa maakunnan rahoitusta, ja sen toiminnan, joka ei saa maakunnan rahoitusta, väliin. Itse komppaan Pöystiä tässä näkemyksessä. Yksityinenkin tuotanto on julkista silloin, kun se tehdään julkisen sektorin valtuuttamana ja rahoittamana. Muuten en ole kovin ihastunut monituottajamalliin. Sille on perusteita, mutta myös vastaperusteita.
Kaiken kaikkiaan voisi sanoa, ettei ole yhtä ainutta oikeata sote-mallia. Olen joskus nauranut, että jos valtio antaisi kenelle tahansa 20 sairaanhoitopiirin johtajasta tehtäväksi tehdä sote-malli, jokainen meistä tekisi paremman kuin mikä on nyt eduskunnassa. Ongelmat tulevat siitä, että jokainen malli olisi erilainen, ja 19 kollegaa olisi mallia ampumassa alas. Ehkä sosiaali- terveydenhuollossa on kuitenkin aika runsaasti kehitysoptimismia, ja se saa meidät innostumaan radikaaleista muutoksista.”

Tässä vaiheessa joku keskustelun seuraaja D näki aiheelliseksi kyseenalaistaa asiantuntemukseni ja objektiivisuuteni: ”Mielipiteen kirjoittaja on keskustalainen ekonomi. Tämä tieto on syytä tiedostaa ennen kuin kirjoittajaa tituleerataan puolueettomaksi asiantuntijaksi. Tämän voi jokainen tarkistaa hänen julkisesta ansioluettelostaan. Tämä tieto on yhteiskunnallisesti merkittävä, koska se asettaa kirjoittajan mielipiteet ja näkemykset oikeaan kontekstiin.”

C jatkoi keskustelua palaamalla monta kertaa toistamaansa kysymykseen: ”Miksikö hallitus ajaa tätä järjetöntä uudistusta?”

Tartuin tuohon ”järjetön”-sanaan: ”En sanoisi uudistusta järjettömäksi, vaikka se ei parhaalla tavalla toteutakaan integraatiota, jonka piti olla keskisin välinen palvelujen laadun ja järjestelmän tuottavuuden parantamisessa.  Uudistusta on tehty ainakin kaksitoista vuotta ja uudistusodotus on niin vahva, että jos nyt hallitus sanoisi, ettei uudisteta, odotus sosiaali- ja terveydenhuollon sisällä kuitenkin on, että pyrkimys uudistamiseen jatkuu. Se on erityisesti julkisen puolen tuottajille jonkunlaista löysässä hirressä roikkumista. Uudistamisen juurisyitä ovat mm. arvojen muutos, väestörakenteen muutos, teknologinen kehitys (mm. digitalisaatio), talouden globalisaatio (joka heijastuu siinä, että mm. luottoluokittajat ovat pitäneet sote-uudistusta yhtenä keskeisenä elementtinä arvioitaessa Suomen valtion luottokelpoisuutta). Luulisin, että aika laajasti tuottajapiireissä ajatellaan, että parempi nyt saattaa maaliin tämä uudistus puutteineenkin, jotta voidaan rakenteiden uudistamisen sijaan keskittyä palvelun kehittämiseen.”

Tähän B vastasi: ” Tuo integraatio minua maallikkona, mutta palvelutuotantoa tuntevana vaivaa.
Nythän sosiaali- ja terveystoimi on kunnissa, ainakin Helsingissä eri virastoissa ja eri budjeteissa, eli horisontaalista integraatiota ei ole. Vastaavasti perusterveydenhoidon kustantaa ja tuottaa kaupunki, mutta erikoissairaanhoito on HUSin käsissä, eli vertikaalinen integraatiokin on poikki. Kun nyt sekä järjestämis- että tuottamisvastuut keskitetään 300 kunnalta 18 maakunnalle, niin eikö tämä annakaan nykyistä parempia mahdollisuuksia sekä horisontaaliseen sosiaali- ja terveystoimen integraatioon että myös vertikaaliseen perusterveyden- ja erikoissairaanhoidon integraatioon? Se, että maakunta täydentää omaa kapasiteettiaan rekisteröimällä julkisten palvelujen tuottajiksi yksityisiä sote-keskuksia ja erikoissairaanhoitoon myös yksityissairaaloita ei kai kumpaakaan integraatiota heikennä siinä määrin kuin osa kriitikoista väittää?”

Tätä kommentoin: ”Kyllä, integraatio paranee myös hallituksen esityksessä verrattuna nykytilaan. Toinen asia sitten on, että integraatiota olisi voinut parantaa monilla eri malleilla, joita on vuosien mittaan lain laadinnassa mietitty: Vahvan isäntäkunnan mallilla, SOTE-kuntayhtymämallilla (vrt. EKSOTE) n. 25 kunnan/kuntayhtymän ja 40-60 kunnan/kuntayhtymän mallina, viiden ERVA-kuntayhtymän mallilla. Ongelmaton niistä ei ole mikään, mutta kaikkien kanssa voidaan elää ja edelleen kehittää meidän sinänsä kohtuullisen toimivaa järjestelmäämme.”

D oli kuitenkin eri mieltä: ”Miten integraatio paranee? Sosiaali- ja perustason terveydenhuolto erotetaan kokonaan toisistaan. Samoin erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto järjestetään kokonaan eri organisaatiomalleissa ja omistuspohjilta toimivissa organisaatioissa. Nyt sekä sosiaalihuolto, perusterveydenhuolto että erikoissairaanhoito on saman organisaation kunnan (kunta joko suoraan tai osakkaana kuntayhtymässä) vastuulla.”

Viimeisenä puheenvuoronani tässä keskustelussa kertasin integraation hallituksen esittämiä ja toisaalta nykyisin voimassa olevia edellytyksiä: ”Integraatio paranee sitä kautta, että 1) sekä sosiaali- että terveyspalvelut, sekä perustaso että erikoistaso tulevat maakunnittain yhden toimijan järjestämisvastuulle (järjestämisen integraatio); 2) palveluketjut suunnitellaan järjestäjävetoisesti (palvelujen integraatio); 3) rahoitus allokoidaan järjestäjäjohtoisesti (rahoituksen integraatio); sekä 4) ajantasainen hoidon kannalta olennainen tieto on jokaisen palveluntuottajan käytettävissä (tiedon integraatio) Nämä kaikki löytyvät hallituksen esityksestä. Järjestäjän välineitä integraation toteuttamiseksi ovat palvelustrategia ja hallintopäätös, jotka tulevat olemaan tuottajaa velvoittavaa oikeutta. Totta kai integraatiota voitaisiin kehittää myös kuntarakenteisesti: Etelä-Karjalan kunnat ovat siirtäneet järjestämisvastuun itseltään kuntayhtymälle. Tämä vaatii kuitenkin kuntien yksimielisyyttä, jota ei kaikkialla onnistuta saavuttamaan. Palveluketjuja voidaan rakentaa ja onkin rakennettu, mutta ne edellyttävät kaikkien tuottajien sopimista ja sitoutumista. Rahoituksen ohjaaminen maakuntatasoiselle järjestäjälle vaatisi joko lainsäädäntöä (Kainuun kokeilu) tai kuntien yksimielisyyttä. Tietojärjestelmäarkkitehtuuria voidaan kehittää kuntien ja kuntayhtymien yhteistyönä, mutta se vaatii myös yksituumaisuutta. Kunnilla on ollut mahdollisuus toteuttaa integraatio, mutta harvassa ovat onnistuneet esimerkit (lähinnä Eksote, Siun sote, Soite, PHHKY, Essote). Nykyinen malli on myöskin monituottajamalli, jossa osaoptimoidaan, kun ei ole sitä vahvaa järjestäjää, joka oikeasti ottaisi vastuun kokonaispalvelusta. Uusi malli luo sentään vahvan järjestäjän.”

Näitä kirjoitellessa Juhannus kuluikin varsin rattoisasti.

 


Palaa otsikoihin | 0 Kommenttia | Kommentoi